על התכנית
תוכנית NAVIGATE הינה תכנית רב-מקצועית, המתמקדת ביישום והתערבות מוקדמת ככל האפשר לאנשים החווים התקף פסיכוטי ראשון. התכנית פותחה בארה"ב ומיושמת בפריסה רחבה. לאור השפעתה החיובית תורגמה התכנית לישראל במימון קרן לזלו נ. טאובר, העמותה ע"ש משה הס והורחבה בתמיכת המוסד לביטוח לאומי ובהובלת צוות ההטמעה בישראל הושתתה התכנית ב 8 מרפאות עד כה ברחבי הארץ. כיום, התכנית פועלת גם בקנדה ובסין.
המודל משלב טיפול תרופתי, התערבויות פסיכו-סוציאליות, מעורבות משפחתית, ליווי בתעסוקה והשכלה, אשר מטרתם הפחתת הסימפטומים, שיפור תפקודי החיים וקידום תהליך ההחלמה. המודל ייחודי בכך שהוא מציע התערבות כוללנית, מבוססת ראיות מחקריות, מובנית ושיטתית המתבססת על חוברות עבודה (Manual based), עבודה רב-צוותית הנותנת מענה למרכיבים הייחודיים בטיפול בפסיכוזה ראשונה.
תיאור התכנית
התכנית נותנת מענה למצוקה של האדם ומשפחתו בעת התמודדות עם אירוע מאתגר ותכופות אף טראומטי של משבר פסיכוטי ראשון. המודל מציע טיפול אינטנסיבי בסביבה הטבעית של האדם בקהילה. כך למשל, במקביל לטיפול מיידי בסימפטומים, ניתן דגש על חזרתו של האדם לתפקוד, בין אם בעבודה או בלימודים, תוך ליווי ותמיכה בזמן שהוא ובני משפחתו רוכשים כלים ומיומנויות להתמודדות מיטיבה עם הסימפטומים והלחץ שנלווים לאירוע מסוג זה.
התכנית כוללת 4 התערבויות שונות:
1. טיפול תרופתי להפחתת הסימפטומים ומניעת הישנויות, בדגש על מעורבות האדם, מעקב וניהול עצמי במטרה להפחית סימפטומים ולמנוע הישנויות. ניתן על ידי פסיכיאטר.
2. תכנית למשפחות (Family Psychoeducation), שמטרתה ללמד משפחות להתמודד עם התפרצות הפסיכוזה בקרב אחד מבני המשפחה; ללמד כיצד לתמוך בתהליך ההחלמה שלו/ה; להפחית תחושת מצוקה, לחץ ומתח במשפחה. המשפחה תקיים בין 12-15 מפגשים בהם יסופק ידע על המחלה, אופן הטיפול, דרכי תקשורת מיטיבות, אסטרטגיות התמודדות עם לחץ ותפקיד המשפחה בתהליך ההחלמה, כל זאת תוך מתן תמיכה וגיוסם כשותפים בתהליך ההחלמה של בן המשפחה. לאחר מכן, יתקיימו מפגשים חודשיים לתמיכה במשפחה, בטלפון, בזום או בפגישות פרונטליות (בהתאם לצורך של המשפחה). יש לציין כי התערבות זו תלויה בהסכמתו של האדם כי בני משפחתו יקחו חלק בתכנית וכן באפשרותו לקחת חלק בפגישות המשפחתיות במידה ומעוניין בכך.
3. תכנית לפיתוח חוסן אישי (Individual Resiliency Training), שמטרתה לסייע בהגדרת מטרות אישיות ולהתקדם למימושן, רכישת מיומנויות להתמודדות עם לחץ ופיתוח וחיזוק חוסן נפשי. באופן כללי, "תכנית העבודה" מותאמת אישית ונקבעת תוך קבלת החלטות משותפת בהתאם לבחירתו, מטרותיו וצרכיו של המטופל. כל מפגש אורך בין 45-60 דקות ומתקיים אחת לשבוע-שבועיים, הליווי בתכנית הוא לשנתיים.
4. תעסוקה והשכלה, שמטרתה לסייע לאדם לחזור בהקדם לעולם התעסוקה או הלימודים, בהתאם למטרותיו האישיות בתחומי ההשכלה והתעסוקה, אותם הגדיר ביחד עם מתאם התעסוקה וההשכלה בתכנית. במודל המותאם לישראל, יבוצע התפקיד על ידי מתאם קהילה בעל רקע וידע בתחום השילוב בתעסוקה והשכלה, תוך הערכת העדפותיו ורצונותיו של האדם וחיבורו לגורמים הרלוונטיים.
לכל אחד מתפקידי התכנית פרוטוקול התערבות ייעודי. להלן שני פרוטוקולים לדוגמא מהתערבות מטפל חוסן האישי והטיפול המשפחתי.
** השימוש בחומרים אלה ללא הכשרה מתאימה אסור בהחלט.
צוות נויגייט כולל 5 אנשי צוות: ראש התכנית, אשר מרכז על פי רוב גם את הליווי המשפחתי; פסיכיאטר; 2 פסיכותרפיסטיים המתמקדים בפיתוח חוסן אישי (IRT); ומתאם קהילה בתחום התעסוקה וההשכלה. משך התכנית עבור משתתף היא כשנתיים, אשר מתחלקות לשני שלבים:
1. שלב יצירת הקשר וההתחברות הראשונית (Engagement), תוך עבודה על ייצוב מצב האדם (עד חודשיים).
2. שלב ההחלמה. שלב ההחלמה נמשך לפחות שנתיים, אך מחקרים עדכניים מראים כי תוצאות נשמרות למשך זמן ארוך כאשר האדם מתמיד בתכנית.
בשני העשורים האחרונים הצטבר ידע רב התומך ביעילותה של התערבות מוקדמת לאחר אפיזודה פסיכוטית ראשונה. מחקרים שנערכו ברחבי העולם תומכים במגוון התערבויות לשיפור הסימפטומים והתפקוד, וקידום תהליך החלמה לאחר אפיזודה ראשונה. לדוגמא מינונים נמוכים של תרופות אנטי פסיכוטיות (Robinson et al., 2005), פסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית (Jackson et al., 2005; Lecomte et al., 2009) ושיקום בתחום התעסוקה וההשכלה (Killackey et al., 2008; Nuechterlein et al., 2013). מרכיבים מבוססי ראיות אלו לרוב משולבים יחד בתכניות להתערבות מוקדמת המדגישות זיהוי מוקדם, טיפול אקוטי במהלך או מיד לאחר תקופת המשבר ושירותים מבוססי החלמה הניתנים במשך 2-3 שנים לאחר התפרצות הפסיכוזה (Heinssen, Goldstein, & Azrin, 2014). מחקרים מצביעים על כך ששירותים יחודיים מתואמים (קרי, שילוב של מספר התערבויות) הניתנים במהלך או זמן קצר לאחר האפיזודה הינם יעילים בשיפור התוצאות הקליניות והתפקודיות בקרב אנשים שחוו אפיזודה פסיכוטית ראשונה.
ראיות התומכות ביעילותה של נויגייט
לבדיקת יעילות המודל נערך מחקר השוואתי (Kane et al., 2015) רחב היקף שכלל 34 מרפאות ברחבי ארה"ב אשר בחלקן ניתן טיפול שגרתי בקהילה (N=181) ובחלקן תכנית נויגייט (N=223), עם תקופת מעקב של שנתיים. מחקר זה הניב מספר מאמרים וממצאים משמעותיים על אוכלוסיה ייחודית זו (Browne et al., 2017; Correll et al., 2014; Kane et al., 2016; Lucksted et al., 2015; Robinson et al., 2015; Rosenheck et al., 2016; Rosenheck et al., 2017).
על פי ממצאים של מחקר אחד (Kane et al., 2016), המשתתפים בנויגייט הדגימו שיפור משמעותי יותר באופן מובהק; התמידו בטיפול לאורך יותר זמן, חוו שיפור גדול יותר באיכות החיים, ירידה בעוצמת הסימפטומים, והיו מעורבים יותר בעבודה ובלימודים, בהשוואה לאלו שקיבלו טיפול סטנדרטי בקהילה. השפעות אלו היו בולטות יותר אצל אנשים עם משך קצר יותר של פסיכוזה לא מטופלת, דבר המצביע על כך שקבלת טיפול מותאם לאפיזודה פסיכוטית ראשונה בזמן הנכון של מהלך המחלה (קרי, מוקדם ככל האפשר) עשויה להיות בעלת השפעה משמעותית על התוצאות.
מחקר נוסף (Rosenheck et al., 2017) התמקד במרכיב התעסוקה וההשכלה נתמכת (SEE); בחינת יעילותו עבור טווח רחב יותר של מטופלים, כולל אלו ללא עניין ספציפי או מיידי בתחום התעסוקה או ההשכלה וכן האם תכנית הכוללת מרכיב זה אכן מסייעת בשיפור התוצאות בתחומים אלו. הממצאים הראו כי בהשוואה לטיפול שגרתי בקהילה, המשתתפים בנויגייט צרכו יותר שירותי תעסוקה והשכלה נתמכת והראו עלייה משמעותית יותר בהשתתפות בלימודים או בעבודה במהלך שנתיים מעקב.
מחקרים קודמים שנעשו על תכניות תעסוקה והשכלה נתמכת (Killackey, Jackson, & McGorry, 2008; Nuechterlein et al., 2008) כללו רק אנשים עם מטרות תעסוקתיות או לימודיות כקריטריון לכניסתם לתכנית. בשונה ממחקרים אלו, מחקר זה כלל כל אדם שביקש טיפול, ללא התייחסות באם יש לו מטרה תעסוקית או לימודית ראשונית. ממצא מעניין נוסף שעלה הראה כי בעוד שרבים ממשתתפי התכנית היו חסרי מוטיבציה ראשונית לעבוד או ללמוד, הם פיתחו מוטיבציה כזו לאחר 6 חודשים או יותר. ממצא זה תומך בשילוב של SEE כמרכיב מרכזי במודל הטיפול.
מחקר אחר (Browne et al., 2017) בחן לראשונה את התמיכה הנתפסת באוטונומיה (Perceived Autonomy Support) במהלך טיפול עבור אפיזודה פסיכוטית ראשונה, ובדק האם השתתפות בנויגייט הייתה קשורה לרמה גבוהה יותר של התמיכה הנתפסת בהשוואה לטיפול שגרתי בקהילה.
התוצאות הצביעו על כך שבמהלך הזמן, דירוגי התמיכה הנתפסת עלו באופן משמעותי עבור אלו שהשתתפו בנויגייט אך לא עבור אלו שקיבלו טיפול בקהילה, ומרגע שהחל הטיפול, תמיכה נתפסת גבוהה יותר הייתה קשורה לאיכות חיים גבוהה יותר. ממצאים אלו עשויים לשקף את העובדה כי תהליך קבלת החלטות משותפת ותמיכה בהגדרה העצמית של האדם, מרכיבים מרכזיים המשולבים בנויגייט, שיחקו תפקיד קריטי במיוחד בתפיסת איכות החיים.